TCC

RESUMO

Dentre as diversas alterações que ocorrem na articulação têmporomandibular (ATM), pode-se destacar o bruxismo, que é considerada uma disfunção provocada pelo apertar e ranger dos dentes durante o sono. Esta disfunção é responsável por uma série de sintomas como dores na região da cabeça, face, pescoço, ouvido e até ombros, bem como dor, estalidos, diminuição de movimento e desvio da ATM. Visto que, atualmente, os profissionais da área não conhecem a etiologia ou tratamento eficaz para eliminar essa patologia, este trabalho tem como objetivo verificar se existe melhora no quadro álgico e na abertura da mandíbula dos pacientes com bruxismo. Essa pesquisa é pré experimental, na qual, dez sujeitos foram submetidos a medidas pré e pós tratamento com a técnica sacro-occipital (SOT). As medidas foram avaliadas através de escala visual de dor, goniômetro e questionário específico. A análise dos dados demonstrou que o tratamento quiroprático com a técnica SOT foi eficaz em todos sujeitos tratados em relação aos sintomas  relacionados com o bruxismo acima descritos.

Palavras-chave: Bruxismo. Técnica SOT. Quiropraxia

ABSTRACT

Among many changes that happen in the temporomandibular joint (TMJ), on can point out the bruxism, that is  considered an alteration caused by  squeeze and creak the teeth while sleeping.  This alteration is responsible for many symptoms, like pain in some regions of the head, face, neck, ears till the shoulders, as pain
, noises, movement’s reduction and TMJ alterations. Actually, the professionals of this area don’t know efficient etiology and treatment to this pathology, so this work has the objective to verify if is there an improvement in the pain and opening in the mandibles of the patients with bruxism after chiropractic treatment.  This is a pre-experimental, where eleven persons were submitted to measures pre and post-treatment with sacro-occipital technique. A visual pain scale, a goniometry and a specific formulary were used to evaluate the measures. The date analyses showed that chiropractic treatment with SOT technique was efficient in all the patients treated, considering the symptoms related with bruxism.

Key words: Bruxism. SOT technique. Chiropratic

1 INTRODUÇÃO
      A quiropraxia é uma das profissões na área da saúde que mais cresce no mundo, sua abordagem utiliza as forças recuperativas inerentes do corpo humano para a manutenção da saúde, através da relação normal entre as estruturas músculoesqueléticas e o sistema nervoso. O tratamento quiroprático busca levar o indivíduo de volta ao seu equilíbrio, ou seja, à homeostase, que consiste na habilidade do organismo de se adaptar a um ambiente externo, em constante mudança, enquanto mantém um ambiente interno estável (HOWAT, 1999).
      A prática da quiropraxia concentra-se em remover o complexo de subluxação vertebral, através do ajustamento de estruturas articulares, removendo interferências no sistema nervoso central e devolvendo ao organismo sua capacidade de atingir a homeostase (CHAPMAN-SMITH, 2001).
      O complexo de subluxação vertebral é uma relação aberrante entre duas estruturas articulares adjascentes que podem ter seqüelas funcionais ou patológicas, causando uma alteração nos reflexos biomecânicos e/ou neurofisiológicos destas estruturas articulares e/ou outros sistemas do organismo que podem ser afetadas direta ou indiretamente por elas (CID 10).
      Para corrigir o complexo de subluxação vertebral a quiropraxia utiliza ajustamentos, que podem ser entendidos como procedimentos que utilizam força, velocidade, amplitude e direção para movimentar as articulações; estes ajustamentos podem ser aplicados de diversas formas, dentre as diversas técnicas que a quiropraxia oferece (CHAPMAN-SMITH, 2001).
Uma das diversas técnicas da quiropraxia é chamada técnica sacro occipital (SOT), iniciada e desenvolvida através de estudos, investigações e aplicações clínicas de DeJarnette (1984); a técnica é designada  para diagnosticar e tratar desordens associadas com interferências no fluxo do líquido cefaloraquidiano (LCR), e envolve ajustamentos, direta ou indiretamente, do crânio, sacro e mecanismos espinhais (COPLAND-GRIFFITHS, 1991).
O seu procedimento terapêutico envolve o uso de blocos pélvicos próprios da técnica, degrau cervical (sistemas de manobras de movimentos para a região cervical), manipulação de tecidos moles e, eventualmente, correção cranial; todos esses procedimentos, principalmente o uso dos blocos sob o corpo do paciente, corrigem a posição vertebral por reverter o processo que causa o complexo de subluxação vertebral (BATHIE, 1996).
      Segundo DeJarnette (1984) através de seus estudos sobre os aspectos da fisiologia e anatomia, a distorção humana recai em três grupos básicos ou categorias, que ele denominou I, II e III. O sistema de meninges, que se compõe de estruturas membranosas que apóiam o cérebro e a medula espinhal, juntamente com o fluxo do líquido cefalorraquidiano (LCR) são considerados fundamentais dentro da técnica SOT.
      DeJarnette (1984) afirma que existe uma relação de movimento recíproco entre os ossos da pelve e do crânio, denominada de relação “Lovett Brothers”; nessa relação o ílio tem relação com o osso temporal, e o sacro com o osso occipital; tal relação deu o nome, sacro occipital, para a técnica. A articulação temporomandibular (ATM) também tem uma relação recíproca com a articulação sacro-ilíaca e, portanto, depende da sua estabilidade. Uma separação da articulação sacro-ilíaca poderá resultar em uma mudança de posição da ATM para compensar, podendo resultar em mudanças que afetam a mordida, o equilíbrio, os ouvidos e a posição de pescoço; essa relação nos faz acreditar que a técnica SOT pode ser uma boa alternativa no tratamento de bruxismo.
      Dentre as diversas alterações que ocorrem na ATM pode-se destacar o bruxismo, que é considerada uma disfunção provocada pelo apertar e ranger dos dentes durante o sono, e atinge atualmente de 6 a 20% da população. A relação de movimento recíproco entre a articulação sacro-ilíaca e a ATM, além das dificuldades que os profissionais especializados encontram para tratar e encontrar a causa do bruxismo são questões norteadoras desta pesquisa: a utilização da técnica SOT é eficiente na remissão dos sintomas do bruxismo?
1.1 Objetivos
1.1.1 Objetivo Geral
      Verificar o efeito do protocolo da técnica SOT na sintomatologia de pacientes com diagnóstico de bruxismo.
1.2.Objetivos Específicos
      Verificar a mudança na sintomatologia dos pacientes em relação à região da cabeça, pescoço, face e  ATM  através da aplicação de questionário específico e da escala visual analógica da dor.
      Verificar a mudança na abertura da ATM dos pacientes, através do uso de goniômetro.
      Verificar se a incidência de bruxismo é mais comum em uma das três categorias da técnica SOT
1.2 Hipótese
      Supõe-se que a utilização da técnica sacro occipital poderá ser eficiente na remissão dos sintomas  de pacientes com diagnóstico de bruxismo.
1.3 Justificativa
      A terapia mais empregada para o alívio dos sinais e sintomas de disfunção da ATM associados ao bruxismo é a utilização de placas interoclusais, que reduzem a atividade dos músculos durante a noite, logo após a sua inserção e protegem os dentes dos desgastes provocados pelo hábito, porém, é comum a recidiva da disfunção após a suspensão do tratamento com a placa interoclusal (MATIELLO, 2006).
      Visto que até os dias atuais, a cura permanente do bruxismo é desconhecida e sua etiologia ainda não está suficientemente esclarecida, este estudo justifica-se pelo fato de que até hoje não se conhece um método de tratamento eficaz para eliminar essa patologia, e por existirem poucas pesquisas sobre a relação da articulação sacro-ilíaca e a ATM Portanto, esta pesquisa poderá ter relevância para quiropraxistas e odontólogos, interessados em uma nova abordagem para este problema, além de ter o potencial benéfico para  o grande número de indivíduos que sofrem com a sintomatologia do bruxismo.
4. Definição de Termos
      Homeostase: habilidade do organismo de se adaptar ao ambiente externo em constante mudança enquanto mantém um ambiente interno estável (HOWAT, 1999).
      Quiropraxia: profissão na área da saúde que enfatiza o poder inerente do corpo para recuperar-se espontaneamente, sem o uso de medicamentos ou cirurgia. A prática da Quiropraxia concentra-se na relação entre a estrutura (articulações) e função (sistema nervoso), através do ajustamento de estruturas articulares, principalmente da coluna vertebral, removendo interferências no sistema nervoso central e devolvendo, assim, a capacidade do corpo de voltar ao seu equilíbrio (CHAPMAN-SMITH, 2001).
      Complexo de subluxação vertebral: é uma relação aberrante entre duas estruturas articulares adjascentes que podem ter seqüelas funcionais ou patológicas, causando uma alteração nos reflexos biomecânicos e/ou neurofisiológicos destas estruturas articulares e/ou outros sistemas do organismo que podem ser afetadas direta ou indiretamente por elas (CID 10).
      Ajustamento quiroprático: qualquer procedimento quiroprático que utiliza força controlada, movimentação de articulações utilizando-se de reparos anatômicos como alavancas, direção, amplitude e velocidade, e que é dirigido a articulações e regiões anatômicas específicas (CHAPMAN-SMITH, 2001).
      Sistema dura-meningeal: são estruturas membranosas que apóiam o cérebro e medula espinhal, denominadas dura-máter, aracnóide e pia-máter; têm a função de proteger o sistema nervoso central (HOWAT, 1999).
      Líquido Cefaloraquidiano (LCR): é um líquido incolor que circula dentro dos ventrículos cerebrais, no canal central da medula espinhal e no espaço subaracnóideo; tem função de proteger, nutrir e eliminar toxinas do sistema nervoso central (JACOB; LOSSOW; FRANCONE, 1990).
      Técnica Sacro Occipital (SOT): técnica designada para diagnosticar e tratar desordens associadas com interferências no fluxo do LCR, e envolve ajustamentos, direta ou indiretamente, do crânio, sacro e mecanismos espinhais. Essa técnica focaliza a sua atenção no sistema de meninges e na sua função na homeostasia e tem, como premissa básica,  a estabilização da articulação sacro ilíaca através de blocos inseridos  sob a pélvis do paciente para a sua correção, usando o próprio peso do paciente (HOWAT, 1999).
      Sistema de Categorias: o sistema de categorização é a base do SOT e identifica cada paciente dentro do seu grau de distorção na articulação sacro-ilíaca e o classifica em uma das três categorias, quais sejam I, II ou III (HOWAT, 1999).
      Articulação sacro-ilíaca: é uma articulação diartrodial verdadeira, formada pelos ossos ilíacos e o sacro; localiza-se no centro da cintura pélvica, projetando-se para frente para estabilizar as forças emitidas à ela durante a marcha (COX, 2002).
      Articulação temporomandibular (ATM): considerada a articulação mais complexa do corpo humano, é composta principalmente pelo côndilo mandibular, parte móvel, e pelo osso temporal, parte fixa. A junção temporomandibular é o único sistema articular com um ponto terminal rígido de fechamento, que são os dentes; portanto, se estabelece uma interdependência de formação estrutural e estabilidade funcional entre os dentes e as articulações (MACIEL, 1996).
      Bruxismo: hábito adquirido inconscientemente de apertar e ranger os dentes durante o sono, provocando desgaste nos dentes que pode ou não estar ligado à dor e desgaste da ATM; as causas desse problema podem ser estresse emocional ou o fechamento inadequado da boca (MOHL, et al., 1989).

2 REVISÃO DE LITERATURA
2.1  Ossos do Crânio
      O crânio tem como função proteger o encéfalo e é constituído por oito ossos: um frontal, um occipital, um esfenóide, um etmóide, dois parietais e dois temporais, que tem como função proteger o encéfalo.  A parte superior do crânio é chamada de cúpula do crânio ou calvária, que é atravessada por três suturas (articulações que não permitem mobilidade); são elas: sutura coronal, entre os ossos frontal e parietais;  sutura sagital, entre os dois parietais (linha sagital mediana); e a sutura lambdóide: entre os parietais e o occipital. O ponto de encontro das suturas coronal e sagital é chamado de bregma e o ponto de encontro das suturas sagital e lambdóide é chamado de lambda (NETTER, 2000).
      O osso frontal é um osso largo ou chato, situado para frente e para cima e apresenta duas porções: uma vertical, a escama, e uma horizontal, os tectos das cavidades orbitais e nasais. A porção chamada escama é dividida em face externa e interna; na face interna do osso frontal encontra-se o forame cego, que se localiza na terminação da crista frontal e é nele que a dura-máter se insere. O osso frontal articula-se com doze ossos: esfenóide, etmóide, dois parietais, dois nasais, dois maxilares, dois lacrimais e dois zigomáticos (GRAY, 1988).
      O osso occipital é um osso plano e o mais posterior do crânio e apresenta três porções: a porção escamosa, basilar e lateral. A porção basilar é formada pelo forame magno que é uma grande abertura oval que dá passagem à medula oblonga (tronco encefálico - bulbo) e suas membranas (meninges), líquor, nervos, artérias, veias e ligamentos. A porção lateral comporta as os côndilos occipitais que têm tem forma oval e articulam com a 1ª vértebra cervical (atlas); O osso occipital articula-se com seis ossos:dois parietais , dois temporais, o esfenóide e o atlas (NETTER, 2000).
      O esfenóide é um osso irregular, ímpar e situa-se na base do crânio anteriormente aos temporais e à porção basilar do osso occipital e é dividido em: um corpo, duas asas menores, duas asas maiores e dois processos pterigóideos.
Muitas estruturas importantes passam pelas asas maiores: o forame redondo, que serve de passagem para o nervo maxilar (5º par craniano - nervo trigêmeo); o forame oval, que é passagem do nervo mandibular (5º par craniano - nervo trigêmeo) e artéria meníngea acessória; o forame espinhoso, que é passagem de vasos meníngeos médios e a um ramo do nervo mandibular; a espinha esfenoidal; a face temporal; e a face orbital. Entre as asas menores e maiores encontramos a fissura orbitária superior ou fenda esfenoidal que serve de passagem do nervo oculomotor (3º par craniano),o nervo troclear (4º par craniano), o ramo oftálmico do nervo trigêmeo (5º par craniano) e nervo abducente (6º par craniano)(HOWAT,1999).
      O osso etmóide é leve, esponjoso, irregular, ímpar e situa-se na parte anterior do crânio; apresenta quatro partes: uma lâmina horizontal (crivosa), uma lâmina perpendicular e duas massas laterais (labirintos). O osso etmóide articula-se com treze ossos: um frontal, um esfenóide, dois nasais, dois lacrimais, dois maxilares, dois palatinos, duas conchas nasais inferiores e o vômer (GRAY, 1988).
      O temporal é um osso par, muito complexo, é importante porque no seu interior encontra-se o aparelho auditivo e divide-se em três partes: escamosa, timpânica e petrosa. A parte escamosa é formada pelo processo zigomático, longo arco que se projeta da parte inferior da escama e a fossa mandibular que se articula com o côndilo da mandíbula. Na parte timpânica localiza-se o meato acústico externo. Na parte petrosa (pirâmide) está o processo estilóide, o processo mastóide, o meato acústico interno (que dá passagem ao nervo facial, acústico e intermediário e ao ramo auditivo interno da artéria basilar), o forame estilomastóide, o canal carótico, e a fossa jugular. O osso temporal articula-se com cinco ossos: occipital, parietal, zigomático, esfenóide e mandíbula (NETTER, 2000). Segundo este mesmo autor, o osso parietal forma o teto do crânio; é um osso par, chato e apresenta duas faces, quatro bordas e quatro ângulos. A face externa é convexa, lisa e lateral, a face interna é côncava e medial apresentando sulcos anteriores que correspondem aos ramos da artéria meningea média.
2.2 Ossos da face
      A face é constituída por dois ossos ímpares, denominados mandíbula e vômer, e seis pares, chamados: zigomático, maxila, palatino, lacrimal, nasal e concha nasal inferior (GRAY, 1988).
      O osso zigomático forma parte da parede lateral e assoalho da órbita ocular. é um osso par, irregular e apresenta as seguintes estruturas: faces malar, orbital, temporal; processos frontal, temporal e maxilar e quatro bordas. O arco zigomático é dividido em processo temporal do osso zigomático e processo zigomático do osso temporal (GRAY, 1988).
      A maxila é um osso plano e irregular que forma quatro cavidades: o tecto da cavidade bucal, o soalho e a parede lateral do nariz, o assoalho da órbita e o seio maxilar; cada osso apresenta um corpo e quatro processos.
A maxila articula-se com nove ossos: frontal, etmóide, nasal, zigomático, concha nasal inferior, lacrimal, palatino, vômer e maxila do lado oposto (MACIEL, 1996).
      O osso palatino forma a parte posterior do palato duro, parte do assoalho e parede lateral da cavidade nasal e o assoalho da órbita ocular; é formado por uma parte vertical e uma horizontal e apresenta três processos: piramidal, orbital e esfenoidal (NETTER, 2000).
      O osso nasal forma, com o nasal do lado oposto, o dorso do nariz e nasal articula-se com quatro ossos: frontal, etmóide, maxila e nasal do lado oposto. A concha nasal inferior localiza-se ao longo da parede lateral da cavidade nasal e apresenta duas faces e duas bordas: face medial, convexa e face lateral, côncava. A concha nasal inferior articula-se com quatro ossos: etmóide, maxila, lacrimal e palatino (NETTER, 2000).  
      O osso lacrimal localiza-se na parte medial da órbita e é o menor e mais frágil osso da face. O osso lacrimal articula-se com quatro ossos: frontal, etmóide, maxila e concha nasal inferior (MACIEL, 1996).
      A mandíbula é um osso ímpar que contém a arcada dentária inferior e apresenta um corpo e dois ramos: o corpo é dividido em face externa e interna e as bordas superior ou alveolar e inferior. A borda superior ou alveolar recebe os dezesseis dentes da arcada dentária inferior. Os ramos da borda inferior apresentam duas faces, quatro bordas e dois processos: a face lateral apresenta cristas oblíquas para inserção do músculo masseter; face medial, que apresenta as seguintes estruturas: forame mandibular, sulco milo-hióideo, língula da mandíbula. Na borda inferior encontra-se o ângulo da mandíbula; a borda posterior é recoberta pela glândula parótida, a borda anterior continua-se com a linha oblíqua e a borda superior possui dois processos muito importantes: processo coronóide e processo condilar, que se articula com o disco articular da articulação temporomandibular – ATM; entre estes dois processos encontramos a incisura da mandíbula. A mandíbula articula-se com dois ossos temporais (NETTER, 2000).  
      O vômer é um osso ímpar e forma as porções posteriores e inferiores do septo nasal. O osso vômer articula-se com seis ossos: esfenóide, etmóide, dois maxilares e dois palatinos (NETTER, 2000).
2.3 Articulação Temporomandibular (ATM)
2.3.1 Aspectos Anatômicos e Funcionais
        A ATM, considerada a articulação mais complexa do corpo humano, é composta principalmente pelo côndilo mandibular, parte móvel, e pelo osso temporal, parte fixa; separando completamente esses dois ossos, para que não articulem diretamente, existe um tecido fibrocortilaginoso, resistente, denominado disco articular, que divide o espaço virtual entre o côndilo mandibular e o osso temporal em inferior e superior. Envolvendo completamente os componentes dessa articulação existe uma cápsula articular, ou ligamento capsular, que tem função de manter a união entre os ossos temporal e mandibular e resistir aos movimentos que tendem a deslocar os componentes intracapsulares fora de seus limites funcionais (MACIEL, 1996).
      A junção temporomandibular é um sistema articular onde o ponto terminal rígido de fechamento são os dentes. Desse modo, se estabelece uma interdependência de formação estrutural e estabilidade funcional entre os dentes e as articulações. Devido a essa integração, tanto alterações dentárias como articulares provocarão uma necessidade de modificação adaptativa no todo Outro aspecto pertinente à ATM é que ambos os côndilos fazem parte de um mesmo osso, assim, qualquer alteração mecânica e/ou funcional de um afetará o outro (MONGINI, 1998).
      Um terço do córtex cerebral, a parte sensorial, é dedicado ao crânio e aos dentes, portanto, existem mais proprioceptores na ATM do que em qualquer outra parte do organismo. O contato entre os dentes superiores e inferiores ocorre entre duas a três mil vezes durante o dia, então, quando a mordida não está alinhada, podem ocorrer problemas graves em toda a estrutura; a origem do problema na ATM pode decorrer da própria mordida ou devido a lesões em outra parte do corpo como distorções na articulação sacro-ilíaca ou  craniais (HOWAT, 1999).
      A oclusão pode ser dividida em três classes: a classe I é a classe normal e ocorre quando o maxilar e a mandíbula têm uma relação normal entre si, ou seja, fazem contato no terceiro molar posterior e nos dois bicúspides; os incisivos não devem fazer contato. A classe II ocorre quando a mandíbula fica posterior ao maxilar e a classe III ocorre quando a mandíbula fecha-se anterior ao maxilar (HOWAT, 1999).
3.2.Músculos da Mastigação
      O músculo temporal tem uma função elevadora e posicionadora da mandíbula, enquanto o masseter age fechando e elevando a mandíbula, nas posições cêntricas. Este último parece designado para esmagar e morder alimentos. O músculo pterigóideo é dividido em quatro partes, com funções distintas: o pterigóideo medial tem função de elevação  da mandíbula, colocando os dentes em contato entre si, atuando também na protrusão e lateralidade. O músculo pterigóideo lateral tem função básica de protrusão e movimentos laterais; é também um músculo estabilizador do complexo côndilo-disco. O pterigóideo lateral inferior é responsável por movimentar os côndilos mandibulares e também pela protrusão da mandíbula, enquanto o pterigóideo lateral superior atua junto com os elevadores , coordenando o disco para um fechamento em harmonia do côndilo (MONGINI, 1998).
      Há ainda o grupo de músculos hióideos, que são sub-divididos em dois grupos: os supra-hióideos, que se estendem da mandíbula ao osso hióide, cuja  função básica é elevar esse osso na deglutição e abaixar a mandíbula quando o osso hióide está fixo; e os infra-hióideos,  localizados logo abaixo do osso hióide, que funcionam para baixar e estabilizar esse osso para permitir que os supra-hióideos abaixem a mandíbula (MACIEL, 1996).
      Os músculos do grupo facial são mais de vinte e, entre eles, dois devem ser considerados: o orbicular dos lábios que tem a ação de pressionar os lábios contra os dentes anteriores e, ainda, protruí-los e o bucinador, que tem função de tensionar a bochecha, impedindo que ela se dobre  e seja mordida durante a mastigação. Embora não participem diretamente na mastigação, o grupo de músculos cervicais também é importante para o sistema; são eles: esternocleidomastóideo, músculos posteriores do pescoço e o trapézio; esses músculos têm origem na base do crânio e são necessários para estabilizá-lo e permitir os movimentos controlados da mandíbula (MACIEL, 1996).
2.4 Bruxismo
2.4.1 Caracterização
      Bruxismo é um distúrbio do sono caracterizado pelo apertar e ranger dos dentes, em que as forças sobre a musculatura mastigatória são excessivas, produzindo dor de cabeça, danos gengivais, desgaste do esmalte dental e dor muscular da ATM; geralmente o dentista é o primeiro a detectar o bruxismo (MOHL, et al., 1989). Segundo Durso et al. (2003), o bruxismo é definido como  uma atividade parafuncional diurna ou noturna, incluindo apertar, comprimir e ranger os dentes.
      É importante destacar, para o entendimento conceitual, que o bruxismo não é necessariamente uma doença; trata-se mais de uma disfunção. É perfeitamente possível que alguns portadores de bruxismo não tenham maiores conseqüências para o sistema mastigatório (BALLONE, 2006).
      Estima-se que a incidência do bruxismo está entre 6 e 20% dos adultos e em torno de 14% das crianças, sendo que os indivíduos de 15 a 35 anos são os mais atingidos; entretanto, sinais e sintomas de bruxismo são observados entre 80% e 90% das populações estudadas sugerindo que, ou essas pessoas apresentam bruxismo inconscientemente, ou já o tiveram. Parece ainda que o bruxismo diminui com a progressão da idade, predominantemente depois dos cinqüênta anos. Quanto à distribuição nos sexos, a maior frequência do bruxismo ocorre em mulheres (BALLONE, 2006). Segundo Durso et al. (2003), a prevalência de relatos de bruxismo em adultos é de 8%, declinando da infância para a senilidade, não estando relacionada ao gênero e a maior prevalência observada é na faixa etária de 19 a 44 anos.
2.4.2 Causas e Tratamento
     A etiologia do bruxismo ainda é obscura, mas a maioria dos pacientes com sintomas de bruxismo têm aumento da tensão psíquica. A má oclusão, o estresse, problemas emocionais, doenças do sistema nervoso central, distúrbios do sono, uso de psicofármacos, estão entre os fatores etiológicos mais citados, não havendo um consenso sobre isso na literatura (SERAIDARIAN, 2003).  Segundo Ballone (2006), um alinhamento incorreto dos dentes e fechamento inadequado da boca está presente na maior parte dos casos, mas dificilmente são suficientes para causar o problema.
      Segundo Howat, (1999), o bruxismo é um fenômeno adquirido pelo organismo na tentativa de diminuir o espasmo do músculo temporal que está criando uma tensão entre as suturas do crânio; essa disfunção, normalmente é causada por má oclusão da ATM ou lesão na articulação sacro-ilíaca.
      Dores de cabeça tensionais são comuns nos portadores de bruxismo; elas surgem por contração excessiva dos músculos da mastigação, podendo atingir rosto, pescoço, ouvido e até ombros. Outro problema decorrente do bruxismo é dor na ATM, na qual podem ocorrer estalos, travamento, restringir e/ou desviar abertura da boca.  A freqüência e a severidade podem variar e aumentar a cada noite. Quando noturno, o bruxismo envolve movimentos rítmicos semelhantes ao da mastigação, com longos períodos de contração dos músculos mandibulares; esses movimentos e contrações podem superar os realizados durante o esforço consciente, sendo a causa da dor muscular e fadiga (MATIELLO, 2006).
      Atualmente, ainda não se conhece um método de tratamento para eliminar permanentemente o bruxismo. O primeiro passo é reconhecer o problema; o dentista deve fazer um “check up” da boca e eliminar com aparelhos e desgastes seletivos dos dentes os pontos que impedem uma mordida perfeita (BALLONE, 2006).  
      A terapia mais empregada atualmente para o alívio dos sinais e sintomas de disfunção da articulação temporomandibular associados ao bruxismo, é a utilização de placas interoclusais; essas placas reduzem a atividade dos músculos durante a noite logo após a sua inserção e protegem os dentes dos desgastes provocados pelo hábito. É comum, a placa sofrer desgastes pelo uso constante, mas a sua reabilitação é menos problemática que a estrutura dentária quando afetada. É comum a recidiva do bruxismo após a suspensão de um tratamento a longo prazo com placa interoclusal (MATIELLO, 2006).
      Um passo importante para tentar curar ou pelo menos diminuir os sintomas do bruxismo é mudar hábitos para que o estresse emocional seja diminuído; isso pode ser feito através da prática de esportes, exercícios de relaxamento ou psicoterapia se necessário. O fechamento adequado da boca também é outra forma de evitar o bruxismo; o mau contado entre os dentes superiores e inferiores leva a pontos de atrito que aumentam a tensão muscular. As próteses mal feitas, como pontes e dentaduras, devem ser trocadas e, quando necessário, os dentes devem ser alinhado por aparelho (BIBLIOMED, 2006).
2.5 Articulação Sacro-ilíaca
      A articulação sacro-ilíaca é formada pela junção entre o osso sacro e a região ântero-medial do osso ilíaco; localizada no centro da cintura pélvica, esta articulação é projetada principalmente para a estabilidade e transmissão de forças importantes para o ciclo da marcha e, em particular, para a corrida e o salto (DANGELO; FATTINI, 1995).
      Os elementos ósseos dessa articulação incluem a região póstero-lateral da asa do sacro e da superfície ântero-medial do ilíaco, adjascente à espinha ilíaca póstero-inferior. A parte posterior da articulação pode ser subdividida em dois componentes: a porção sinovial que é anterior e consiste nas superfícies auriculares do sacro e do ilíaco; e a porção sindesmótica, que fica mais posterior e consiste na área rugosa das tuberosidades do sacro e do ilíaco, que aderem aos ligamentos sacroilíacos interósseos; acredita-se que a articulação sacro-ilíaca suporte duas vezes a carga do tronco, devido às influências gravitacionais (COX, 2002).
      A cápsula fibrosa da articulação sacro-ilíaca é fortalecida anterior e posteriormente por ligamentos capsulares intrínsecos. O ligamento sacro-ilíaco ventral ou anterior fortalece a metade anterior da cápsula e a sua parte mais forte adere, anteriormente, à asa do sacro e atravessa a parte mais inferior da articulação sacro-ilíaca para aderir ao sulco subauricular do ilíaco, tão posteriormente quanto a espinha ilíaca póstero-inferior (GRAY, 1988).
      O ligamento sacro-ilíaco dorsal ou posterior ocupa a fissura sacro-ilíaca e é dividido em ligamento curto e longo; o ligamento sacro-ilíaco dorsal curto adere de forma medial à tuberosidade do sacro ao longo da crista lateral do sacro, enquanto o ligamento sacro-ilíaco longo é orientado mais verticalmente com fibras densas aderindo de forma superior a asa do sacro e a espinha ilíaca postero-inferior, junto as fibras longas do ligamento sacro tuberoso. Tanto o ligamento sacro-ilíaco ventral, como o dorsal, funcionam para neutralizar as forças gravitacionais e prevenir a extensão da articulação, particularmente durante a postura ereta através do ciclo da marcha;  o ligamento dorsal também fornece aderências para as fibras profundas dos músculos multífido e do glúteo máximo (COX, 2002).
      Os ligamentos iliolombar, sacrotuberoso e sacroespinhoso são extrínsecos à articulação sacro-ilíaca, entretanto auxiliam os ligamento intrínsecos a estabilizar a articulação (COX, 2002).
      Existem, aproximadamente, quarenta músculos que podem influenciar o movimento da articulação sacro-ilíaca; alguns deles aderem em três pontos, incluindo uma pequena porção conectando o sacro e o ilíaco; estes são: o eretor da coluna, o multífido, o íliopsoas, o glúteo máximo e os músculos piriformes. Os músculos que cobrem a superfície anterior da articulação sacro-ilíaca são o íliopsoas que é inervado pelas raízes nervosas de L1, L2 e L3 e o piriforme que é inervado pelas raízes nervosas de L5, S1 e S2; os músculos que cobrem a superfície posterior são os músculos glúteos, que são inervados pelas raízes nervosas de L4, L5, S1 e S2 (DANGELO; FATTINI, 1995).
      Pelo fato da articulação sacro-ilíaca não ter músculo intrínseco próprio, seu movimento ocorre através de vários mecanismos: o sacro se move quando a coluna vertebral muda de posição e o ilíaco quando as extremidades inferiores alteram a sua posição (COX, 2002).
      As partes sinoviais e sindesmóticas da articulação sacro-ilíaca e as superfícies articulares irregulares interdigitais inerentes da mesma contribuem para criar padrões variáveis do movimento, que não somente é influenciado pela ação dos músculos, mas também pela força da gravidade e as forças de reação do solo; além disso, esta articulação é cercada por alguns dos músculos mais potentes do corpo, ligados a várias áreas da pelve e à sínfise púbica associada. A conseqüência dessa estrutura e função única cria padrões trabeculares visualizados no osso pélvico, que sugerem que a articulação sacro ilíaca e a sínfise púbica são unidades funcionais interdependentes na cintura pélvica (COX, 2002).
      O osso sacro forma a base da coluna, que por sua vez, suporta o crânio. Uma disfunção da articulação sacro-ilíaca e de seus componentes cranianos é um dos distúrbios mais repetidos e reconhecidos que podem ocorrer dentro do corpo humano; sabendo como tratar essa disfunção podemos, efetivamente, guiar cada paciente de volta ao seu equilíbrio (HOWAT, 1999).
      Segundo Howat (1999), a articulação sacro-ilíaca não tem músculos que lhe oferecem suporte; ela é mantida e apoiada apenas por ligamentos, tendões e fáscias. Esta superfície articular suporta o sacro, que é a base de toda a coluna vertebral e também é o ponto de inserção da dura-máter e é, por isso, que os distúrbios no sacro terminam por afetar toda a coluna vertebral e, por sua vez, o sistema nervoso central. Deve-se enfatizar a importância de manter a pélvis equilibrada, e este deve ser o primeiro passo no tratamento do qualquer paciente; essa é a premissa para o sistema de categorias e blocos da técnica S.O.T. Uma falha na estabilização correta da pélvis resultará numa pélvis instável, e conseqüentemente, qualquer tentativa futura de resolver outra patologia poderá fracassar. Uma estrutura normal produz uma função normal.
2.6 Técnica Sacro Occipital (S.O.T.)
2.6.1  Princípios
      A habilidade do corpo de se  adaptar a um ambiente externo sempre em mudança enquanto mantém um ambiente interno estável, é conhecida como homeostasia; esta habilidade é controlada pelo sistema nervoso que tem sua origem dentro do cérebro e da medula espinhal; portanto, a integridade do sistema nervoso está intimamente ligada ao sistema esquelético (HOWAT, 1999)
      Quando discute a amplitude de adaptabilidade fisiológica, Howat (1999), estudioso e profissional dentro da técnica sacro-occipital,  afirma que:
              Ao nascimento, presume-se que o indivíduo tenha 100% de saúde e máxima tolerância, ou então, que seja o mais saudável possível ao nascer sem contar com os defeitos genéticos. Após o nascimento, o indivíduo sofre traumas e lesões e o corpo compensa e se adapta. Há também uma variedade de fatores estressantes com os quais o sujeito tem de lidar, tais como estresses físicos, emocionais, dietéticos, traumáticos e do meio ambiente. Enquanto isso ocorre, a saúde apresenta uma aparência assintomática, mas o nível de tolerância começa a diminuir. Há um ponto onde o indivíduo atinge o seu nível máximo de adaptação e o seu nível mínimo de tolerância, o que resulta num processo de doença. O próximo passo é uma condição estabelecida com um paciente sintomático. A esta altura, o paciente percebe que necessita de ajuda e consulta o quiropraxista. A intenção da Quiropraxia dentro da técnica sacro occipital, é trazer o indivíduo de volta à amplitude de adaptabilidade fisiológica onde então possam compensar, se adaptar, tolerar os estresses, permanecer assintomáticos e manterem um nível razoavelmente alto de tolerância. A manutenção dos pacientes dentro dessa amplitude de adaptabilidade fisiológica permite-lhes desfrutar o máximo de sua saúde (p.30)
      O cérebro e a medula espinhal formam o sistema nervoso central, que é o principal sistema de controle do corpo, coordenando todos os tecidos, órgãos e sistemas.  O funcionamento do organismo se realiza através de complexos impulsos nervosos gerados no cérebro e transmitidos pela medula espinhal e raízes nervosas, até chegar em todas as partes do corpo; as mensagens se transmitem desde o cérebro aos órgãos para, depois, serem retransmitidas dos órgãos de volta para o cérebro; isso permite que o cérebro regule e controle todos os sistemas a fim de produzir um corpo saudável (HOWAT,1999).
      DeJarnette (1984) focou muito sua atenção em seus estudos no sistema de meninges e na sua participação na homeostasia. Conforme identificado por este autor, o sistema de meninges constitui-se de estruturas membranosas que apóiam o cérebro e a medula espinhal e que podem ser identificadas como dura-máter, aracnóide e pia-máter; essas três membranas, conhecidas como meninges, fornecem proteção para o encéfalo e para a medula espinhal.
       A dura-máter, meninge externa, é constituída de tecido fibroso denso; e compõe-se de duas porções: a craniana e a espinhal. A porção craniana está disposta em duas camadas, estritamente conectadas, exceto onde elas se separam para formar os seios para a passagem do sangue venoso. A camada mais externa, chamada endosteal, é aderente aos ossos do crânio e forma o periósteo interno; essa camada termina no forame magno e seu lugar é tomado pelo revestimento periósteo do canal vertebral. A camada mais interna ou camada meníngea cobre o encéfalo e envia numerosos prolongamentos para dentro do encéfalo para suportar e proteger os diferentes lobos do telencéfalo; esta camada mais interna torna-se contínua com a dura-máter espinhal (JACOB; LOSSOW; FRANCONE, 1990).
      Existem quatro extensões da dura-máter, que se projetam na cavidade craniana: a foice do cerebelo, localizada entre os dois hemisférios cerebrais; a foice do cérebro, localizada na fissura longitudinal dividindo os dois hemisférios cerebrais; separando o cérebro do cerebelo está a tenda do cerebelo e sobre a glândula pituitária, o diafragma da sela. Além disso, a dura espinhal desce e tem conexões, inicialmente, no  foramen magno, no osso occipital, descendo no anel do Atlas - C1, no corpo do Axis – C2, no corpo da terceira vértebra cervical - C3 e finalizando no segundo tubérculo sacral (HOWAT, 1999).
       A aracnóide é uma membrana serosa delicada entre a dura e a pia-máter; ela tem uma aparência microscópica de teia de aranha. A porção craniana reveste o telencéfalo e, com exceção da fissura longitudinal, ela passa por várias circunvoluções e sulcos, não se aprofundando neles; a porção espinhal é tubular e envolve a medula suavemente. O espaço sub-aracnóideo, entre a aracnóide e a pia-máter, está ocupado por tecido trabecular delicado, fino, conjuntivo e canais intercomunicantes, nos quais o líquido cerebroespinhal (líquor) está contido; ao longo da base do telencéfalo a pia-máter e a aracnóide estão separadas para formar a teia aracnóidea (JACOB; LOSSOW; FRANCONE, 1990).
      E, finalmente, a pia-máter é uma membrana vascular que consiste num plexo de delicados vasos sangüíneos; a porção craniana reveste a superfície do telencéfalo e se aprofunda entre as circunvoluções, enquanto a porção espinhal é mais espessa, menos vascularizada e intimamente aderente à superfície interna da medula, evitando processos para a fissura mediana anterior (JACOB; LOSSOW; FRANCONE, 1990).
      A pia-máter estende-se abaixo da medula espinhal (que termina numa formação cônica, o cone medular, ao nível da segunda vértebra lombar) como um delicado filamento chamado filamento terminal; este é circundado nos dois terços superiores de seu comprimento por extensões tubulares de aracnóide e dura-máter, estando fusionado, em seu terço terminal, a uma camada envolvente de dura-máter, chamada ligamento coccígeo, que se une ao periósteo do cóccix (DANGELO; FATTINI, 1995).
    O fluxo do LCR também é de grande importância para a técnica SOT; o LCR circula dentro dos ventrículos, no canal central da medula espinhal e, também, dentro das redes do espaço subaracnóideo. É incolor, com uma composição similar a da linfa. O volume do LCR é de, aproximadamente, 150ml e este líquido serve como um invólucro de água para abrigar e proteger o encéfalo e a medula espinhal de agressões mecânicas e, também, proporciona alimento, elimina resíduos e oferece um meio ideal para a condução da energia nervosa (GRAY, 1988).
      Conforme esse mesmo autor, o LCR é continuamente formado em todos os ventrículos por secreção ativa, principalmente dos capilares do plexo coróide e circula, de cada ventrículo lateral, para o terceiro ventrículo, depois para o quarto ventrículo e canal central; ele flui do quarto ventrículo para o espaço subaracnóideo drenando, daí, para o seio venoso sagital.
      Dentre as diversas funções do LCR, as mais importantes são: levar nutrientes ao cérebro e medula espinhal, remover toxinas do cérebro e medula espinhal e servir de amortecedor para o cérebro e medula espinhal, protegendo-os de traumas e lesões. (JACOB; LOSSOW; FRANCONE, 1990).
      Conforme afirma Howat (1999), a circulação do LCR é absolutamente essencial para uma boa saúde. Toda a circulação do LCR e distribuição ao sistema nervoso se dá através da ação pulsadora de três bombas; a primeira bomba está situada no crânio, na fonte da distribuição, a segunda está situada na intersecção do crânio (osso occipital) e a coluna cervical e a terceira bomba está situada na pélvis (osso sacro). Um minuto de movimento rítmico entre o occipital e o sacro faz com que o LCR circule em volta de todo o sistema nervoso central – cérebro e medula espinhal. A bomba do sacro é o sistema circulatório do cérebro e da medula espinhal e sua função é fundamental para a saúde do organismo.
      A circulação sangüínea dentro do cérebro, o que DeJarnette (1984) denominou de sistema de seios, é de fundamental importância para a manutenção da homeostasia. O sistema de seios é suportado pelas membranas durais e é responsável por drenar o sangue do cérebro para a veia jugular interna. Um fluxo sangüíneo uniforme dentro desse sistema é muito dependente da integridade da dura-máter dentro do crânio; distorções dentro dessa membrana causarão uma pressão hidrostática, afetando a homeostasia (HOWAT, 1996).
     Também considerados muito importantes para a técnica SOT são quatro pulsos, chamados por DeJarnette (1984) de bombas. As bombas consistem em  mecanismos que trabalham para assegurar um fluxo adequado de fluido craniovascular e cerebroespinhal.
     O primeiro dos quatro mecanismos é denominado de mecanismo respiratório primário (MRP), que pode ser encontrado no útero; também é chamado de impulso craniano rítmico e pulsa de doze a quatorze vezes por minuto. É um impulso cíclico e rítmico e pode ser determinado em qualquer ponto do corpo; o índice do pulso aumentará ou diminuirá de acordo com as patologias; o segundo pulso é o impulso cardiovascular, que pulsa entre sessenta e oito a setenta e duas vezes por minuto num adulto saudável e é controlado pelo coração; o terceiro é o mecanismo respiratório secundário ou impulso respiratório diafragmático, que é o pulso diafragmático que pulsa entre doze a vinte vezes por minuto e se estabelece no nascimento, sendo controlado pelos pulmões; finalmente, o quarto é o pulso observado, mas ainda não identificado, que trabalha em conjunto para manter um fluxo uniforme e constante de líquor e para manter a homeostasia.
      No caso de um destes pulsos sofrer uma interrupção ou distúrbio qualquer, há sempre os outros três mecanismos funcionando para manter o fluxo e proteger o sistema nervoso (HOWAT, 1999).
2.6.2 Sistema de Categorias
      A categorização de cada paciente é o primeiro e mais importante passo dentro do SOT A categorização correta permite usar as diretrizes corretas em cada visita do paciente, assistindo-o no retorno a sua amplitude de adaptabilidade fisiológica. As categorias I, II e III indicam um desgaste gradual no grau de estabilidade fisiológica e, na medida em que a tolerância declina, a coluna e a pélvis gradualmente se degeneram, passando da categoria I a II e da categoria II a III. Existem vários testes que são realizados para classificar a categoria de cada paciente, cuja fundamentação teórica será aprofundada na metodologia; são eles: análise postural, teste da primeira articulação costal, linquagem mental, teste braço-fossa, compactação cervical e análise em supino. Nem todos os testes devem positivar em uma única categoria, mas se considerará a categoria em que o maior número de testes positivarem (HOWAT, 1999).
2.6.2.1 Categoria I
      Segundo DeJarnette (1984), todos os indivíduos nascem como uma categoria I; o primeiro movimento é a inalação e a vida de todos os indivíduos inicia em um estado de flexão.
      O paciente com a Categoria I tem problemas na parte sinovial da articulação sacro-ilíaca; um lado da pélvis está fixado numa posição anterior (AS) e o outro lado está fixado numa posição posterior (PI). A assimetria da coluna resulta em rotação da pélvis e a linha dos ombros inclina-se contralateralmente à inclinação da cabeça; esta fixação provoca um distúrbio na ação recíproca dos ílios, fazendo cessar a sicronicidade entre o mecanismo respiratório primário e o fluxo do líquor no espaço sub-aracnóide, além de deformar ou torcer a dura-máter em torno da medula espinhal. O espaço sub-aracnóide pode ficar alargado e uma mudança na pressão hidrostática ocorre em vários locais da medula espinhal. Há uma movimentação do líquor pela medula, mas de forma mais lenta; esta alteração de ritmo provoca mudanças bioquímicas nas raízes nervosas, nos impulsos nervosos e, por sua vez, nos órgãos, sistemas e tecidos (DEJARNETTE, 1984).
      A torção da dura-máter medular afeta a dura-máter cranial e as membranas de tensão recíproca, com o tentório do cérebro, o tentório do cerebelo, as foices do cérebro e cerebelo e os seios durais; as deformações cranianas dessas membranas afetarão a reabsorção de líquor no seio sagital superior, causando um congestionamento do fluxo e afetando diretamente o sistema nervoso central (HOWAT,1999).
      A fixação bilateral das articulações sacro-ilíacas resulta numa inclinação da pélvis em um membro inferior mais curto, junto com tensão no calcanhar do mesmo lado. Essa tensão é o reflexo de defesa do tendão que consiste nos seguintes tecidos: tendão de Aquiles, músculos gastrocnêmios, músculos posteriores da coxa e glúteos, músculos eretores da coluna no mecanismo condilar do occipício e do órgão tendíneo de Golgi na linha nucal do occipício. A tensão unilateral produz um movimento antero-posterior do paciente; esse movimento, embora indicativo de uma patologia, é necessário, pois produz um balanço antero-posterior do corpo do paciente que ajuda a circular o líquor, mantendo a homeostasia. A fixação bilateral da pélvis cria uma deformação recíproca da cintura escapular, o que produz um movimento bilateral e dolorido nas cabeças das primeiras costelas; a inclinação da pélvis e da cintura escapular produzirá uma inclinação do crânio também (por exemplo,  pélvis esquerda baixa, ombro esquerdo alto, occipício esquerdo baixo) (DEJARNETE, 1984).
      Os sintomas mais comuns da categoria I são: lombalgia severa com distúrbio visceral, transtornos na pele, problemas de circulação nas estruturas faciais e extremidades, insônia, dor na parte inferior das costas, dores de cabeça, problemas de peso, possível dor ciática devido à influência da contração do músculo piriforme, pressão sanguínea alta ou baixa, problemas nos olhos, ouvidos e garganta (HOWAT, 1999).
      As subluxações apresentarão o envolvimento de alguns músculos, em função destes fornecerem uma estabilidade externa para manter a coluna ereta; estes músculos promovem uma ligação contínua entre o occipício e o sacro, assegurando que aja um funcionamento uniforme entre o sacro e o occipício; são eles: eretores da coluna: iliocostal, longuíssimo e espinhal, longo do pescoço, longo do tórax e quadrado lombar (DEJARNETTE, 1984).
      O posicionamento correto dos blocos pélvicos para a categoria I exerce pressão em pontos específicos; essa pressão, junto com a respiração normal, produz um movimento da pélvis fazendo com que ela possa se realinhar, aliviando, assim, a pressão nas meninges e normalizando o fluxo do líquor (HOWAT, 1999).
      Dentre os benefícios do tratamento com os blocos pélvicos, podemos destacar: equílibrio do reflexo de defesa do tendão de Aquiles, o auxílio para liberar o Atlas, a remoção do estresse da parte sinovial da pélvis, a liberação da restrição vasomotora nos músculos em volta da coluna, a restauração da circulação nos discos, a redução de toxinas que acumulam em função do estresse da dura-máter, o restabelecimento do MRP e do fluxo do líquor (DEJARNETTE, 1984).
2.6.2.2 Categoria II
      Os pacientes de categoria II eram, anteriormente, da categoria I; por ter havido um trauma ou uma categoria I muito tempo sem ser detectada e tratada, pode ter resultado em um estresse na amplitude e adaptabilidade fisiológica do paciente, induzindo o organismo a se adaptar e compensar, levando a uma categoria II (DEJARNETTE, 1984).
      O paciente da categoria II apresenta um hiperalongamento ou ruptura da parte da articulação sacro-ilíaca com a hialina que tem a função de suportar o peso; este é o resultado direto de qualquer coisa que forçar a articulação além do ponto de resistência ligamentar ou cartilaginosa. A articulação sacro-ilíaca não possui ligações musculares e depende, exclusivamente, dos ligamentos e cartilagens (DEJARNETTE, 1984).
      Segundo Howat (1999), a ATM tem uma relação direta com a articulação sacro-ilíaca e, portanto, necessita da estabilidade dessa articulação. Quando ocorre a separação sacro-ilíaca na categoria II, a ATM mudará a sua posição para realizar uma compensação, podendo resultar em mudanças que afetam a mordida, o equilíbrio, os ouvidos e a posição do pescoço (FIGURA 1)

FIGURA 1 – Mudanças na ATM na categoria II
      Quando os ligamentos na pélvis se estiram e se rompem, causando a separação da articulação sacro-ilíaca, o sacro desliza para o lado. A coluna torna-se desequilibrada, as vértebras da coluna se desalinham e as raízes dos nervos periféricos podem ficar irritados e comprimidos, afetando a função nervosa normal (HOWAT,1999).
      Após a separação da articulação hialina, há um vazamento de líquido sinovial para esta área articular e na cartilagem hialina, o que causa uma fricção, resultando uma reação inflamatória. A pélvis instável ativa os proprioceptores do corpo e os músculos gravitacionais, que suportam peso tentam controlar e estabilizar esta lesão. Essa região lesada geralmente apresenta edema, inflamação e dor sobre a articulação sacro-ilíaca e, a partir daí, várias disfunções esqueléticas e sistêmicas se desenvolvem. Esta lesão sobrecarrega o músculo grande dorsal, que se insere inferiormente na pélvis e tenta suportar a coluna no lado da lesão. Essa contração reage na região torácica média (T6) e na cintura escapular, que é puxada para baixo, expondo a cabeça costal no lado envolvido. O grande dorsal também tem uma ligação na cabeça anterior do úmero e essa contração contínua irrita a bursa na articulação do ombro (HOWAT, 1999).
      A sintomatologia associada à categoria II são: dor sacro-ilíaca e lombo-sacral, geralmente relacionada a trauma, a dor surge à noite quando estiver se virando ao dormir, dificuldade de ficar muito tempo de pé sem alternar o peso, dor no quadril ou na coxa anterior ou lateral, dor na ATM, problemas de extremidades, câimbras, torcicolo, dor no pescoço, subluxações costais, principalmente em T6, dores de cabeça na região occipital e frontal parecendo enxaquecas, zumbido, hérnia de hiato, enurese adulto ou criança, insônia, nervosismo, tosses, náuseas ou tonturas inexplicáveis, problemas menstruais, hipoglicemia e dor inguinal (DEJARNETTE, 1984).
      Conforme FIGURA 2, os músculos associados á categoria II são: temporal, esternocleidomastóideo, trapézio, grande dorsal, grácil, sartório, tensor da fáscia lata, tracto iliotibial, ligamentos colaterais laterais e mediais (HOWAT, 1999).

FIGURA 2 – Músculos envolvidos na categoria II
2.6.2.3 Categoria III
      Quando o corpo está em estresse da categoria II por muito tempo sem ser detectada e tratada ou o corpo não é capaz de compensar os estresses adicionais, ocorre a categoria III (DEJARNETTE, 1984).
      Com a abertura dos ligamentos da articulação sacro-ilíaca na categoria II observa-se uma rotação da pélvis, que altera o comprimento das pernas. Nesta o sacro inclina-se para o lado, fazendo com que a função básica sobra a qual a coluna repousa, se desequilibre (HOWAT, 1999).
      A subluxação da categoria III ocorre quando as vértebras da região lombar inferior da coluna são tensionadas além de sua capacidade de recuperação, geralmente perturbando uma debilidade pré-existente na região. Isto pode ser causado por trauma físico súbito, nutrição deficiente, desequilíbrio químico, medicamentos ou estresse emocional ou mental (HOWAT, 1999).
      Segundo o mesmo autor, como resultado desta condição de categoria III, uma pressão é exercida sobre o disco lombar (normalmente o quinto disco), fazendo com que o mesmo force uma protusão contra o nervo ciático, produzindo algum dos vários sintomas: dor e sensação de queimação na parte posterior da perna, formigamento da perna, estiramento da perna, dormência na perna e nas costas, mal controle do intestino e bexiga, dor ao sentar, levantar ou tossir, frio nas extremidades, dor lombar , distúrbio no joelho, perna e pé (ciática).
      Os grupos musculares na categoria III consistem do músculo piriforme que encontra-se sobre o nervo ciático e o músculo ílio-psoas, que une o diafragma, todos os discos da coluna lombar e o fêmur; espasmos contráteis de qualquer um destes músculos podem ter um efeito sobre o nervo ciático (DEJARNETTE, 1984).
      Os discos intervertebrais são almofadas localizadas entre as vértebras que atuam como amortecedores e permitem que a coluna tenha mobilidade; estas estruturas também protegem as raízes dos nervos espinhais que emergem dos foramens localizados entre as vértebras. O disco tem uma cobertura externa resistente (anel fibroso) e está cheio de uma substância similar à uma gelatina, chamado núcleo pulposo (JACOB; LOSSOW; FRANCONE, 1990).
2.6.3 A Relação Lovett Brother      
      A relação “Lovett Brother”, como descreve DeJarnete (1984) é a reciprocidade biomecânica entre as estruturas esqueléticas e craniais, ou seja: Atlas e L5 se movimentam juntas, bem como C2 e L4 e C3 e L3 e, assim sucessivamente (FIGURA A). Quando L5 sofre uma subluxação haverá uma compensação no nível do Atlas; se L4 sair de seu alinhamento, haverá uma compensação no nível do Axis, ou seja, quando uma vértebra muda de posição, a vértebra recíproca compensará para o lado oposto; esta reciprocidade existe também entre a pélvis e o crânio, onde o ílio tem relação com o osso temporal e o sacro com o osso occipital – o que deu nome à técnica SOT. Essa relação era explicada pelo DeJarnette em 1946, quando ele se referia ao fator de resistência R e ao fator de contração C. O fator de resistência R é a compensação do corpo em contrapartida com o fator de contração C, que produz a distorção. Então, a soma do fator de resistência R com o fator de contração C resultará em distorção, doença e morte, enquanto a neutralização desta soma resultará em uma estrutura alinhada, ou seja, saúde (HOWAT, 1999).
      Todo o movimento muscular é uma combinação desses dois fatores: contração que gera o movimento e resistência que é o oposto da contração para manter o equilíbrio em movimento. Quando a contração domina, o resultado é distorção, dor e perda de movimento. O fator C é contração e é a área de espasmo muscular e o fator R é compensação e está dolorido edemaciado (HOWAT, 1999).

    
FIGURA A: Relação “Lovett Brother” (HOWAT, 1999)
2.6.4 Tratamento Cranial
      O crânio é a cavidade óssea que protege e dá suporte ao sistema nervoso central e o cérebro. O mecanismo de suporte vem em forma da tensão recíproca das membranas que separam os hemisférios cerebrais a partir do cerebelo, e em volta, separando cada um dos hemisférios cerebrais e cerebelares. Esta tensão recíproca das membranas ancora as diversas estruturas internas do crânio e fazem parte do dinâmico sistema dural meningeal. O movimento inerente desse sistema depende do sistema de suturas craniais; cada sutura define a movimento individual e distinto de cada um dos ossos do crânio e o movimento recíproco do sacro (HOWATT, 1999).
      A técnica cranial não é, portanto, uma tentativa de movimentar os componentes ósseos do crânio, mas, certamente, ela permite o equilíbrio do sistema dural meningeal que provém da produção da circulação e absorção do líquido céfalo-raquidiano (LCR) para ser constante por todo o sistema. Na técnica cranial, correções são feitas através dos músculos com movimentos dos dedos na direção de “afastar” as suturas, permitindo que a respiração movimente os componentes do crânio através da dura-máter. O ritmo normal da vida é expresso pelo termo ¨respiração sacral primária” e o reconhecimento as saúde do crânio não pode existir em um corpo doente e desiquilibrado. A pélvis e sua articulação com o sacro é tão importante para a saúde e o funcionamento cranial como o crânio seu conteúdo(HOWAT, 1999).
      Um dos fatores importantes no mecanismo do crânio é o mecanismo fechado do osso esfenóide e a relação com todos os ossos craniais e faciais, exceto a mandíbula. O osso esfenóide (osso central do crânio) pode subluxar outro componente cranial e, como tal, pode ser usado como mecanismo para corrigir essas suturas; também através da postura anterior e posterior do palato duro, que pode influenciar o osso vômer, afetando o esfenóide ou através da alavanca da lâmina lateral e medial do pterigóide e o hamulus. A mandíbula e sua articulação com a maxila no contato dos dentes intercúspides superiores e inferiores formam a maior e dinâmica sutura do crânio. Mal oclusões nesta sutura terão um profundo e devastador efeito no movimento e função do crânio (DEJARNETTE, 1984).
      O sistema de suturas craniais, segundo Howat (1999), é a origem da maioria das patologias craniais e quando uma sutura perde a sua mobilidade, todas as suturas subjacentes à área de fixação particular sofrem. O movimento cranial é essencial para o funcionamento deste e as substâncias do cérebro precisam constantemente ser revitalizadas, através do fluxo normal do LCR e da circulação sangüínea.

3 METODOLOGIA
3.1 Caracterização da Investigação
      Esse estudo tratou-se de uma pesquisa pré-experimental, no qual foi analisado se uma variável independente, após ser manipulada pelo pesquisador, poderia exercer efeito sobre uma variável dependente, estabelecendo relação entre causa e efeito. A característica da pesquisa pré-experimental  dá-se pelo fato da mesma não ter um grupo controle na investigação (GOLDIM,2000).
     Esta pesquisa foi realizada aplicando o protocolo da técnica SOT em indivíduos com diagnóstico de bruxismo, nos quais foram analisadas as mudanças no quadro álgico em relação à região da cabeça, pescoço, face e ATM, através da escala visual analógica de dor (ANEXO D), do questionário específico (APÊNDICE A), e da abertura da ATM com a utilização de goniômetro.
3.2 Sujeitos da Investigação
      A amostra do estudo foi composta por pacientes que procuraram a Clínica de Quiropraxia do Centro Universitário Feevale de Novo Hamburgo com sintomas de bruxismo, no período de agosto a outubro do ano de 2006, que se dispuseram livremente a participar dessa pesquisa ou foram convidados, assinando o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (ANEXO A).  Foram analisados dez sujeitos adultos, através de amostragem consecutiva, de ambos os sexos, na faixa etária de dezoito a cinqüenta anos de idade e de qualquer classe social que procuraram a Clínica de Quiroropraxia do Centro Universitário Feevale com sintomas de bruxismo e diagnóstico de odontologista.

3.3 Instrumentos e Materiais
3.3.1 Instrumentos
      Para se verificar a intensidade do quadro álgico do paciente, relacionado a região da cabeça, pescoço, face e ATM, foi aplicada escala visual analógica da dor (ANEXO D), na qual o paciente classifica a sua dor em uma escala de 0 a 20, sendo 0 dor nenhuma e 20 uma dor insuportável.
      Para verificar a mudança na abertura e tecidos moles da ATM foram realizadas palpação óssea, palpação de tecidos moles e teste motor de movimentação ativa.
      Foram utilizados os prontuários padrão da Clínica de Quiropraxia do Centro Universitário Feevale para a realização de anamnese, exame clínico (ANEXO B) e de atendimento quiroprático (ANEXO C).
      Os pacientes responderam a um questionário específico para a sintomatologia relacionada ao bruxismo, validado por três quiropraxistas (APÊNDICE A), na primeira e na última consulta.
             Aos pacientes foram também aplicados, em todas as consultas, testes específicos (ANEXO E) para determinar a sua categoria dentro da técnica SOT e eles receberam tratamento de acordo com a categoria que se enquadraram (ANEXO F).
3.3.2. Materiais
      O tratamento foi realizado por meio da utilização do protocolo da técnica SOT, utilizando os seguintes instrumentos: posturógrafo LV Máquinas, maca Thuli, blocos pélvicos Ivoti Table, próprios da técnica SOT, goniômetro e luvas cirúrgicas. Foram utilizados os mesmos blocos pélvicos, posturógrafo e goniômetro em todas as consultas.
      Para a mensuração da abertura da ATM foi utilizado, na primeira e na última consulta, o goniômetro, que consiste em um instrumento de medição que verifica medidas angulares composto de duas réguas unidas em um ponto zero. Para realizar a mensuração com este instrumento a pesquisadora colocou uma das réguas alinhadas com a mandíbula, com o ponto zero no côndilo mandibular, enquanto que com a outra régua, mediu, em centímetros, a abertura máxima da boca do paciente.
3.4 Controle de Variáveis
Para se ter maior controle das variáveis estudadas, solicitou-se que os pacientes informassem a pesquisadora sobre o uso de qualquer tipo de medicamento ou tratamento com outro profissional da saúde, durante o período do estudo. Foram excluídos da pesquisa os pacientes que sofriam de qualquer processo patológico que não fosse de origem músculo-esquelética, bem como qualquer patologia que contra-indicasse o ajuste quiroprático.    
3.5 Tratamento Experimental
      Os pacientes foram atendidos gratuitamente, pela estagiária responsável por esta pesquisa, três vezes por semana, totalizando oito consultas de trinta minutos cada. Foram atendidos os pacientes que sofriam com pelo menos um dos sintomas de bruxismo e que possuíam um diagnóstico por escrito de um profissional da área da odontologia.
       Após realização da anamnese exame físico, conforme ficha padrão da Clínica de Quiropraxia do Centro Universitário Feevale, foram avaliados a amplitude de movimento da ATM e o grau do quadro álgico dos pacientes em relação à região da cabeça, pescoço, face e ATM (APÊNDICE A), através de questionário, palpação e testes específicos; a abertura da ATM foi mensurada, através de instrumento próprio, o goniômetro.      
      Foram realizados pelo menos quatro testes da técnica SOT, para determinar a categoria que o paciente se encontrava (ANEXO E).
    Foi realizado o protocolo da técnica SOT conforme a categoria encontrada, através dos seguintes procedimentos: fibras do trapézio, ajuste manual da região torácica, liberação dos músculos ílio-psoas e tensor da fáscia lata, ajuste manual da região cervical, degrau cervical, colocação dos blocos, realização do básico da sua categoria e tratamento cranial e da ATM (ANEXO F).
    Após o tratamento de oito consultas, o paciente foi reavaliado na oitava consulta, com os questionários direcionados à sintomatologia do bruxismo, devidamente validados por três quiropraxistas (APÊNDICE A), a escala visual analógica de dor (ANEXO D) e a medição da abertura da ATM.
3.6 Plano de Coleta de Dados
    Os dados foram coletados no Campus II, na Clínica de Quiropraxia  do Centro Universitário Feevale. Os indivíduos estudados foram adultos, do sexo feminino, que procuraram a clínica com a sintomatologia de bruxismo ou com encaminhamento de profissional da área da odontologia. A pesquisadora contatou odontologistas para que convidassem os seus pacientes portadores de bruxismo a participar da pesquisa que os encaminharam à Clínica de Quiropraxia da Feevale, Campus II. Os interessados que procuraram a clínica marcaram avaliação com a estagiária e pesquisadora do presente estudo.
      Para a participação no estudo, os indivíduos que não chegaram à clínica encaminhados por um odontologista com diagnóstico, por escrito, de bruxismo, foram orientados a buscar o laudo do seu odontologista que confirmasse a disfunção.
      Foram realizados anamnese e exame físico, somente na primeira consulta, seguindo o protocolo básico da clínica de quiropraxia do Centro Universitário Feevale (ANEXO B e ANEXO C).
      Também na primeira consulta, foi aplicado um questionário específico para a sintomatologia de bruxismo, devidamente validados por três quiropraxistas (APÊNDICE A), onde foi avaliado o grau de cronicidade dos sintomas. Ainda na primeira consulta, foram avaliados, através de palpação e testes específicos, a amplitude de movimento da ATM e o grau do quadro álgico;a abertura da ATM foi mensurada, através de instrumento próprio, o goniômetro. O questionário, os procedimentos e a medida da abertura da ATM foram realizados antes (na primeira consulta) e depois (após a última consulta) do tratamento quiroprático.
      Os pacientes foram instruídos, no primeiro atendimento, a não fazerem uso de qualquer medicamento relacionado aos seus sintomas sem informarem a pesquisadora. Se os pacientes usaram medicamentos para outras patologias foram instruídos a informarem sobre qualquer mudança na rotina que já vinham utilizando. Após, foram convidados a assinarem o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (ANEXO A), que lhes concede o direito à autodeterminação e autonomia, além de registrar que receberam informações sobre os procedimentos e condutas realizadas, pois se trata de uma decisão voluntária realizada por uma pessoa autônoma e capaz, com o intuito de ser um processo informativo e deliberativo e que visa a aceitação de um tratamento com suas conseqüências e seus riscos, citado por Sauders, Baum e Houghton (1994) em Clotet e Francisconi (2000). Com relação aos possíveis riscos que poderiam advir dos procedimentos utilizados, os pacientes foram esclarecidos que a técnica usada não oferecia qualquer tipo de risco.
      Em todas as consultas os sujeitos responderam a respeito do seu grau de dor, através da escala visual analógica da dor (ANEXO D), onde zero correspondia a nenhuma dor e vinte, a uma dor insuportável.
    Após foi iniciada a avaliação quiroprática dentro da técnica SOT com a realização de testes específicos (ANEXO E) para a classificação do paciente na sua categoria. Foi feita a detecção das subluxações, através de palpação estática e dinâmica e  posteriormente, a correção destas com a utilização do protocolo da técnica SOT(ANEXO F), inclusive tratamento cranial e da ATM, conforme a categoria em que o paciente se enquadrou. Cada paciente foi atendido três vezes por semana, totalizando oito consultas. Os procedimentos foram realizados pela pesquisadora, com supervisão de um quiropraxista da Clínica do Centro Universitário Feevale, no Campus II, em Novo Hamburgo (RS).
   O tratamento foi gratuito para os participantes, sendo de responsabilidade da estagiária responsável pela pesquisa, as despesas adicionais.
3.7 Tratamento Estatístico
    Os dados foram submetidos à análise estatística descritiva. Para as variáveis numéricas foram utilizados os testes T Student. Foram considerados significativos os dados com erro alfa menor do que 5% e, muito significativos, com erro menor que 1%.

4 DISCUSSÃO DOS RESULTADOS
      A seguir serão expostas informações extraídas dos prontuários padrões da clínica de quiropraxia do Centro Universitário Feevale (ANEXO A), das respostas obtidas através da escala visual analógica de dor (ANEXO D) e dos questionários utilizados como instrumentos de pesquisa (APÊNDICE A).
      Os dados foram obtidos de dez pacientes com pelo menos dois sintomas relacionados ao bruxismo, patologia esta, confirmada em diagnóstico feito, por escrito, por odontologista. Estes indivíduos foram submetidos, voluntariamente, ao tratamento quiroprático, totalizando oito visitas à Clínica de Quiropraxia do Centro Universitário Feevale no período de um mês, até que fossem reavaliados.
      O gênero feminino totalizou 100% da amostra; este dado está de acordo com a afirmação de Ballone (2006), que coloca que a maior frequência do bruxismo ocorre em mulheres, porém, segundo Durso et al. (2003) a prevalência não está relacionada ao gênero.
       Conforme demonstrado no GRÁFICO 1, a faixa etária média dos sujeitos da amostra foi de 30,8 anos. Conforme Durso et al. (2003), a prevalência do bruxismo em adultos é de 8%, declinando da infância para a senilidade, a maior prevalência é na faixa etária de 19 a 44 anos, porém, segundo Ballone (2006), a maior prevalência é em indivíduos entre 15 a 35 anos.
      

GRÁFICO 1 – Demonstrativo da faixa etária da amostra
      O primeiro objetivo específico da presente pesquisa foi verificar a mudança na sintomatologia dos pacientes em relação a região da cabeça, pescoço, face e  ATM em pacientes com bruxismo. O GRÁFICO 2 demonstra a análise estatística da intensidade de dor das pacientes na 1°, 4°e 8° consultas, baseada na escala visual analógica de dor. A média de dor antes do tratamento foi 10, a média na metade do tratamento foi 6,2 e após o tratamento foi de 3,6, conforme demonstra o GRÁFICO 3. Esta análise foi realizada através do teste t de Student, que permite observar redução do nível de dor nas regiões da cabeça, pescoço, face e ATM após o tratamento com a utilização da técnica SOT. esta redução foi significativa, tendo um p = 0,000123 na metade do tratamento, ou seja, na quarta consulta e um p = 0,000855 no final do tratamento.
      A paciente 9, conforme GRÁGICO 2, apresentou-se com dor 3 na primeira consulta e com dor zero na 4 consulta, porém na última consulta apresentou-se com dor 4 e relatando estar passando por sérios problemas pessoais. Segundo Seraidarian (2003), o estresse, problemas emocionais, entre outros, estão entre os fatores etiológicos mais citados de bruxismo.

GRÁFICO 2 – Demonstrativo de dor na 1°, 4°e 8° consultas

GRÁFICO 3 – Demonstrativo da média de dor na 1°, 4°e 8° consultas
      Segundo análise dos questionários aplicados nas pacientes antes e após o tratamento, os sintomas que mais apareceram foram cefaléia, dor facial no músculo masseter e na região da ATM, dor e dificuldade de mastigar e abrir a boca, estalido e/ou crepitação, dor e dificuldade de movimento nas regiões do pescoço, ombros e costas, morder freqüentemente os lábios ou bochecha, problemas nos ouvidos e zumbido.
      O GRÁFICO 4 demonstra uma variação significativa nos sintomas antes e depois do tratamento, apresentando um p= 0,001193. Segundo Matiello (2006), dores de cabeça tensionais são comuns nos portadores de bruxismo e podem surgir por contração excessiva dos músculos da mastigação, podendo atingir rosto, pescoço, ouvido e até ombros; Outro problema decorrente do bruxismo é dor na ATM, na qual podem ocorrer estalos, travamento, restrição e/ou desvio na abertura da boca. Conforme afirmações de Mohl et al. (1989) a hiperatividade muscular pode ser responsável por certos tipos de dores de cabeça.

GRÁFICO 4 – Demontrativo de sintomas pré e pós tratamento
      O segundo objetivo específico do presente trabalho foi verificar a mudança na abertura da mandíbula através do uso do goniômetro. Essa medida está representada no GRÁFICO 5, que demonstra a abertura da mandíbula em milímetros dos pacientes antes e depois do tratamento. A média da medida da abertura da mandíbula foi de 45,7 mm antes do tratamento e 51,5 mm após o tratamento; o aumento da amplitude de movimento foi bastante significativo, tendo um p= 0,000269.  
      A atividade parafuncional de apertar, comprimir e ranger os dentes envolve movimentos rítmicos semelhantes ao da mastigação, com longos períodos de contração dos músculos mandibulares; esses movimentos e contrações podem superar os realizados durante o esforço consciente, sendo a causa da dor muscular e fadiga (MATIELLO, 2006). Segundo Arellano (2002), a compreensão do mecanismo postural que se expressa por posições obtém-se quando se tem a idéia do corpo humano como uma unidade funcional, na qual músculos e ligamentos inseridos em superfícies ósseas e cartilaginosas, atuam sobre articulações, gerando estados de tensão muscular que operam com igual potência em ambos os extremos das fibras musculares, para produzir, em conseqüência, uma imobilidade momentânea do corpo ou uma de suas partes, ou seja, uma postura inadequada. Conforme Howat (1999), na técnica cranial, correções são feitas através dos músculos com movimentos dos dedos na direção de “afastar” as suturas, permitindo que a respiração movimente os componentes do crânio através da dura-máter. O tratamento cranial e da ATM também proporciona um relaxamento nos músculos e estruturas da ATM, proporcionando um aumento da mobilidade nessa complexa articulação.

      GRÁFICO 5 – Demonstrativo da medida de abertura da boca pré e pós tratamento
      O terceiro objetivo específico do presente estudo foi verificar se a incidência de bruxismo é mais comum em uma das três categorias da técnica SOT, conforme está representado no GRÁFICO 6,  sendo observado  a maior incidência ocorre na categoria II. Segundo Howatt (1999), durante a separação da articulação sacro-ilíaca na categoria II, a ATM mudará a sua posição para compensar esta subluxação, resultando em mudanças nessa estrutura que poderão afetar a mordida, o equilíbrio, os ouvidos e a posição do pescoço.

GRÁFICO 6 – Demonstrativo da freqüência de categorias da técnica SOT

5 CONCLUSÃO E RECOMENDAÇÕES
      Após os resultados obtidos, foi observado que a técnica sacro-occipital (SOT) pode ser eficiente no tratamento de bruxismo. Após o período de tratamento as pacientes demonstraram através da escala visual analógica da dor e respostas do questionário, uma diminuição no seu quadro álgico relacionado às regiões da cabeça, face, pescoço, ombros, costas e ATM e melhora nos sintomas relacionados ao ouvido, mastigação, estalido e crepitação. Em relação à medida da abertura da boca com o uso do goniômetro, o tratamento também mostrou-se eficiente, pois apresentou melhora em cem por cento dos casos.
      Embora os inúmeros sintomas possam estar relacionados com outras etiologias, a aplicação da técnica SOT, com aplicação dos blocos pélvicos, demonstrou que os procedimentos adequados de cada categoria, tratamento cranial e da ATM foram eficientes em todas as pacientes.
      Como recomendação, sugere-se que sejam feitos outros estudos sobre a relação entre a postura corporal e o sistema estomatognático, pois é de grande importância conhecer qual é a origem de um sintoma relacionado à ATM, que pode ser tanto a mordida, como uma distorção sacro-ilíaca. Esse estudo seria de grande importância tanto para os profissionais da quiropraxia quanto para os profissionais da odontologia.
      Recomenda-se também que uma nova pesquisa procure abranger um maior espaço de tempo para a coleta de dados possibilitando, assim, que se obtenha uma amostra maior, com resultados mais significativos.

REFERÊNCIAS
ARELLANO, j. c. v. Relações entre a postura corporal e o sistema estomatognático. JBA, Curitiba, v.2, n6, p.155-164, abr/jun. 2002.
BALLONE, G. J. – Bruxismo. Disponível em <http://gballone.sites.uol.com.br/voce/bruxism.html> Acesso em: 15 março 2006.
BATHIE, Reva. Sorsi SOT Manual: based on Sacro Occipital technique as developed by M. B. DeJarnette.[S. l.: Sacro Occipital Research Society International, c1996. c.a. 87 f.
BIBLIOMED. Você sabe o que é bruxismo? . Disponível em <http//www. boasaude.uol.com.br/lib/ShowDoc>. Acesso em 2 maio 2006.
CHAPMAN-SMITH, Smith, Quiropraxia: uma profissão na área da saúde. São Paulo: Anhembi Morumbi, 2001.
CLOTET, Joaquim; FRANCISCONI, Carlos Fernando. Consentimento informado e a sua prática na assistência e pesquisa no Brasil. Porto Alegre, RS: EDIPUCRS, 2000.
CID 10, Código internacional de doenças 10. Disponível em <http/www.datasus.gov.br>. Acesso em 19 jun 2006.
COPLAND-GRIFFITHS, Michael. Dynamic chiropratic today. England: Thorsons Publiscing Group, 1991.
COX, James M. Dor lombar: mecanismo, diagnóstico e tratamento. 6.ed. São Paulo: Manole, 2002.
DÂNGELO, José Geraldo; FATTINI, Carlo Américo. Anatomia humana básica. São Paulo, SP: Atheneu, 1995.
DEJARNETTE, Major B. Sacro occipital technique. Nebraska City: Privately publisched, Neb, 1984.
DURSO, Braz C, AZEVEDO Luciana R, VON ZUBEM Jorge A, VALLE, Ricardo T, CEZAR Andressa C. Bruxismo no sono: nova visão para um antigo problema. JBA 2003; 3(12):340-9.
GRAY, Henry. Anatomia. 29. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,1988.
GOLDIM, José R. Manual de iniciação à pesquisa em saúde. Porto Alegre: Decasa, 2000.
HOPPENFELD, Stanley. Propedêutica ortopédica. São Paulo: Atheneu, 2001.
HOWAT, Jonatan M. P. Chiropratic: Anatomy and physiology of sacro occipital technique. Oxford: Copyright, 1999.
JACOB, Stanley W.; FRANCONE, Clarice Ashworth; LOSSOW, Walter J. Anatomia e fisiologia humana. 5.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, c1990.
MAGEE, David J. Avaliação musculoesquelética. 3.ed, São Paulo: Manole, 2002.
MACIEL, Roberto N. Oclusão e ATM. São Paulo: Santos, 1996.
MATTIELLO, Micheli Nahás. Bruxismo. Disponível em <http://www.saudevidaonline.com.br/artigo87.htm>.Acesso em 12 março 2006.
MOHL, Norman D.; ZARB, George A.; CARLSSON, Gunnar E.; RUGH. John D. Fundamentos da oclusão. 1.ed. Chicago: Quintessense Publishing Co, 1989.
MONGINI, Franco. ATM e músculos crâniocervicofaciais. São Paulo, Santos, 1998.
NETTER, Frank H. Atlas de anatomia humana. 2.ed. Porto Alegre: Artmed, 2000.
PICCOLI, João C. J. Normatização para trabalhos de conclusão em educação física. Canoas: Ed. ULBRA, 2004.
PICCOLI, João C. J. Normatização para trabalhos de conclusão em educação física. 2.ed, Canoas: Ed. ULBRA, 2006.
PRODANOV, Cleber C. Manual de metodologia Científica. 3.ed, Novo Hamburgo: Feevale, 2006.
SERAIDARIAN, Paula, SERAIDARIAN, Paulo I, CAVALCANTI, Bruno N. O Papel da dopamina na etilogia do bruxismo. JBA 2003; 3(12):335-8.
STRANG, Virgil V. Essential principles of chiropractic. Davenport: Palmer College of Chiropractic, 1985.