PROLOTERAPIA - UMA NOVA MANEIRA DE TRATAR A DOR DE ORIGEM ARTICULAR, LIGAMENTAR E NOS TENDÕES

Um dos mais antigos dogmas em medicina é o de que a cartilagem não pode ser reparada. Esta crença está sendo desafiada com estudos mais recentes em animais e seres humanos. Na verdade, parece que quando pior a degeneração da cartilagem, melhor a resposta regenerativa.

Mas o que acaba trazendo muitos pacientes para a aplicação da proloterapia é a dor.

Existem muitas estruturas que podem produzir dor no sistema neuromusculoesquelético. E para cada uma delas existem tratamentos que podem ser aplicados a cada tecido específico:

·         Pele: calor/gelo (contraste), produtos tópicos (naturais ou não), corticoides;

·         Nervo: analgésicos (comuns ou opioides), bloqueio (epidural ou radiofrequência); cirurgia;

·         Disco intervertebral: discectomia, fixação óssea, cirurgia;

·         Ossos: imobilização, próteses, órteses, analgésicos, cirurgia;

·         Músculo: fisioterapia, acupuntura, relaxantes musculares;

·         Fáscias e tecidos conjuntivos: terapia manual, fisioterapia;

·         Bursa: fisioterapia, injeção de corticoides, anti-inflamatórios;

Mas existem dois tipos de tecidos que podem ser recuperados pela proloterapia:

·         Articulações e cartilagens: ablação por radiofrequência, analgésicos, injeção de corticoides;

·         Ligamento e tendão: fisioterapia, injeção de corticoides...

Vamos analisar melhor estes tecidos.

 

DOR ARTICULAR

Existem fontes de dor dentro da articulação:

·         Sinóvia (camada interna da articulação)

·         Cápsula articular (o tecido que envolve a articulação)

·         Bursa (estrutura sacular que absorve impacto)

·         Menisco (absorve impacto nos joelhos)

·         Labrum (apoio fibroso na articulação dos ombros e quadris)

·         Disco (intervertebral, ATM, punho)

Obs.: a cartilagem por si só não possui fibras nervosas; muitas pessoas com osteoartrite não têm dor.

Uma cartilagem começa a doer por uma série de fatores:

·         Mecânico

·         Genético

·         Relacionado à idade

·         Nutricional / dietético

·         Infeccioso / autoimune

Quando avaliamos uma área do corpo dolorosa que necessita de tratamento é muito difícil separar as estruturas de dentro da articulação das estruturas externas a ela. Por isso, avaliamos e tratamos a área como um todo com o objetivo de melhorar a integridade da articulação e das estruturas adjacentes.

Para se ter uma ideia da importância dessas estruturas calcula-se que 100 milhões de lesões musculoesqueléticas ocorrem todos os anos ao redor do mundo, sendo que 30 a 50% destas envolvem lesões em tendões e ligamentos.

Tendões são as estruturas que ligam o músculo ao osso. Chamamos de tendinopatia quando há qualquer tipo de problema no tendão, sem especificar a causa, de estiramento quando há uma lesão ao tendão, de tendinite quando há uma inflamação aguda e de tendinose quando há degeneração crônica.

De maneira similar, as lesões mais comuns aos ligamentos são os estiramentos. Ligamentos são estruturas que ligam um osso a outro osso.

Outro conceito importante é o de entese que é como chamamos a área de inserção de tendões, ligamento, Bursa ou cápsula articular no osso. Por conseguinte, entesopatia seria qualquer problema na entese. Um conceito mais recente é o de entese como um órgão, ou seja, o conjunto relacionado aos tecidos adjacentes à entese (coxim gorduroso, Bursa, sinóvia, tendão e fibrocartilagem óssea) e que servem como dissipadores de estresse (carga).

As entesopatia mais comuns são: lesão do manguito rotador no ombro, a epicondilite lateral no cotovelo, os problemas na patela (joelho), a tendinite no tendão de Aquiles e a fascite plantar no calcanhar. Mas existem outras entesopatias menos conhecidas, pois acometem a região da coluna lombar e da região sacrilíaca: ligamento ileolombar, ligamentos sacrilíacos posteriores, ligamento sacrotuberoso, tendões dos glúteos, tendões dos adutores do quadril.

Suspeitamos de uma entesopatia quando há disfunção num tendão e ou ligamento e uma história anterior que pode incluir: trauma (mesmo que antigo); dor ao acordar e depois de atividades físicas; dor que melhora com terapias manuais (quiropraxia, osteopatia, massagem), mas que volta em pouco tempo (por que os ligamentos não conseguem segurar a articulação adequadamente); hipermobilidade articular (sem história de trauma prévio); sintomas neurológicos sem imagens compatíveis à ressonância magnética ou na eletroneuromiografia.

Suspeitamos de uma hipermobilidade por entesopatia quando afastamos as causas patogênicas como síndromes de Ehlers Danlos, Marfan, Down, artrite reumatoide e osteogênese imperfeita. Calcula-se que 13% da população tenha o tipo benigno e é comum em crianças e adolescentes.

E estes conceitos são importantes, pois qual é o tratamento convencional para estas lesões: imobilização, gelo, analgésicos e anti-inflamatórios... e se o paciente não melhorar é comum o médico dizer: paciência, não há nada mais a ser feito... E o problema acaba se tornando crônico.

Então, como podemos tratar?

Qualquer estudante da área médica aprende que a recuperação de uma lesão obedece a uma ordem que possui três fases: inflamação, proliferação e maturação. Numa lesão típica, a fase inflamatória acontece logo após a lesão ter ocorrido e dura entre 4 a 6 dias. Nesta fase há um aumento importante de células de defesa, principalmente neutrófilos e macrófagos para dar conta de possíveis agentes invasores patogênicos. A segunda etapa, de proliferação é caracterizada por diminuição dos sinais inflamatórios e ao aumento das células de reparação tecidual, os fibroblastos, e pode durar de 4 a 15 dias. Na fase de maturação diminuem fibroblastos e linfócitos e o tecido completa sua reparação.

O que se faz quando a terapia bloqueia a primeira fase da cascata de regeneração? O que acontece quando usamos um anti-inflamatório para controlar a dor? Simplesmente estamos bloqueando um mecanismo evolucionário e natural. Estamos impedindo que o tecido se recupere adequadamente.

Adequadamente é o termo correto, pois há indícios de que as lesões nesses tecidos conjuntivos nunca se reparam por completo, isto é, uma vez lesionado se torna um tecido mais frágil do que o original. E um tecido que não completa sua regeneração ou que é submetido a traumas repetidos acaba por atingir os tecidos circunvizinhos produzindo outras entesopatias. É por isso que vemos atletas que repetem suas lesões de tempos em tempos, principalmente à medida que a idade avança.

O problema é que cada terapia usada convencionalmente possui suas limitações. Por exemplo, o uso de anti-inflamatórios, além de poderem bloquear a fase inicial da recuperação tecidual acaba por impedir que o paciente ignore sintomas precoces mais sutis aumento o risco de dano e atrasando o processo de recuperação. E a injeção de corticoides, apesar de muito usada, não possui boas evidência científicas de que dá resultado, exceção feita ao dedo em gatilho.  

Um tratamento que vem ganhando espaço é a proloterapia. Seu criador, Hackett, explica assim: Por definição, seu nome significa terapia proliferativa. É um método de tratamento injetável desenhado para estimular a regeneração tecidual. Várias soluções irritantes são injetadas nos ligamentos, tendões e articulações para promover a reparação dos tecidos lesionados.

Apesar da fama recente suas origens remontam a década de 1930, quando Leriche reportou que a injeção de procaína (um anestésico) aliviava a dor ligamentar. Em 1937 Gedney foi o primeiro a tratar os ligamentos sacrilíacos e em 1950 Hackett cunhou o termo definitivo: proloterapia. Em 1955, Hackett conhece Hemwall e juntos fundam uma Associação em 1959. Os trabalhos publicados desde então culminaram no reconhecimento da proloterapia pela Associação Americana de Medicina Ortopédica.

A proloterapia consiste na injeção, nas enteses, para estimular a produção de fatores de crescimento. Usa-se normalmente a glicose hipertônica (dextrose) em alta concentração (10 a 25%). Outros agentes podem ser adicionados à solução para auxiliar na regeneração tecidual e seu uso depende da experiência de cada médico.

Hoje a proloterapia tem ganhado mais espaço por conta da história de sucesso do uso do PRP (plasma rico em plaquetas), um tipo específico de proloterapia na recuperação de lesões em esportistas, incluindo nosso conhecido Ronaldo “Fenômeno”.

No PRP é retirada uma pequena quantidade de sangue no próprio consultório que é centrifugado para separar o plasma das hemácias. Uma vez ativada com adequadamente com gluconato de cálcio temos um concentrado de plaquetas rico em fatores de crescimento. E é seguro, pois usa-se o próprio sangue do paciente.

É importante notar que usamos agentes biológicos, ou seja, substâncias que apenas irritam levemente os tecidos e induzem a cascata de reparação, como acontece naturalmente em nosso corpo. O efeito é a deposição de novo colágeno. O resultado clínico é a diminuição da dor. A resposta ao tratamento depende de cada um. Alguns conseguem alívio em poucas aplicações, outros precisam de um tempo maior.

O fato mais importante nessa terapia não é apenas o sucesso na regeneração, mas uma nova maneira de pensar. Essa possibilidade terapêutica mudou a maneira como examinamos e diagnosticamos nossos pacientes, pois agora temos um novo método de tratamento.

Os pacientes que mais se beneficiam da proloterapia são os que sofrem de: artrite, dor lombar, dor no pescoço, fibromialgia, lesões esportivas e pós-traumáticas, síndrome do túnel do carpo, tendinites, hérnia de disco, protrusões discais, problemas de articulação temporomandibular (ATM), dor ciática, síndrome de Barre-Lieou, dor muscular profunda, esporão de calcâneo, problemas de joelho, epicondilite, lesões do manguito rotador nos ombros...

 

Em resumo:

·         A maior causa de dor crônica e degeneração das cartilagens é a instabilidade articular. E isso precisa ser tratado pela proloterapia.

·         A maioria das estruturas cronicamente dolorosas envolvem lesão ligamentar. E esta precisa ser adequadamente tratada para restaurar a estabilidade articular.

·         A frouxidão ligamentar deve ser estimulada intensamente para induzir proliferação suficiente para produzir efeito clínico.

·         A maioria das tendinopatia (por exemplo, tendinose do supraespinhoso) são causadas por frouxidão ligamentar que produz\ instabilidade articular. Para tratar a maior parte das tendinopatia, a instabilidade articular subjacente precisa ser tratada.

·         É melhor tratar todos ou a maioria dos ligamentos de uma articulação instável se as estruturas circundantes também são dolorosas.

·         Muitas injeções são necessárias para produzir reação curativa suficiente para restaurar a função articular normal.

·         Múltiplas articulações e estruturas são tratadas em cada sessão.

·         As articulações facetárias, presentes na coluna vertebral, podem ser seguramente tratadas, sejam elas na porção lombar, torácica ou cervical.

·         Diferentes tipos de solução podem ser usadas na busca da reação mais ampla possível para recuperar a estrutura lesionada.

·         As aplicações são feitas a cada 4 a 6 semanas para permitir tempo suficiente para a produção de novo colágeno. Normalmente a melhora ocorre após 4 a 8 aplicações, mas casoa mais graves necessitam de 10 a 15 aplicações.

·         Os pacientes podem até experimentar alívio depois da primeira aplicação, mas a maioria nota melhora depois de 3-4 aplicações. Consideramos uma taxa adequada de sucesso 50-70% de melhora na dor.

·         O reinício das atividades após as aplicações deve ser cuidadoso, seguindo a tolerância de cada paciente. As primeiras 24h merecem um descanso, voltando a fazer caminhadas leves após 4 dias. Exercícios físicos estão liberados após 1 semana na maior parte dos casos. As outras modalidades terapêuticas não precisam ser interrompidas; quiropraxia, acupuntura, massagem, fisioterapia, dentre outros, auxiliam no processo curativo.

·         Na proloterapia não são usados medicamentos analgésicos, anti-inflamatórios ou corticoides, pois bloqueiam a resposta curativa.

·         A proloterapia tem ganhado prestígio no mundo do controle da dor por uma característica especial:

FUNCIONA!